فرم ثبت نام فروشنده

انتخاب نماینده

لطفا استان خود را انتخاب کنید
لطفا شهر خود را انتخاب کنید
لطفا نماینده را انتخاب کنید

اطلاعات شخصی

نام و نام خانوادگی خود را به طور کامل وارد نمایید
لطفا کد ملی 10 رقمی خود را وارد نمایید

لطفا تاریخ تولد خود را انتخاب نمایید
لطفا شماره موبایل خود را وارد نمایید

دریافت اطلاعات حساب

نام بانک را به طور کامل وارد نمایید
نام شعبه بانک را به طور کامل وارد نمایید
شماره 24 رقمی شبا را وارد نمایید

اطلاعات ایمیل و رمز

لطفا آدرس پست الکترونیک خود جهت ورود به پنل کاربری وارد نمایید
لطفا یک رمز عبور جهت ورود به پنل کاربری وارد نمایید

تایید نهایی

لطفا اطلاعات وارد شده را بررسی نمایید و در صورت صحت اطلاعات ، دکمه تایید را بزنید.


اطلاعات نماینده انتخاب شده
استان شهر نام شرکت
اطلاعات شخصی
جنسیت نام و نام خانوادگی کد ملی تاریخ تولد شماره همراه آدرس پست الکترونیک
اطلاعات حساب
نام بانک نام شعبه شماره شبا