فرم ثبت نام نماینده

اطلاعات شخصی

نام و نام خانوادگی خود را به طور کامل وارد نمایید
لطفا کد ملی 10 رقمی خود را وارد نمایید

لطفا تاریخ تولد خود را انتخاب نمایید
لطفا شماره موبایل خود را وارد نمایید

اطلاعات شرکت/فروشگاه

لطفا نام شرکت / فروشگاه را وارد کنید
لطفا استان خود را انتخاب کنید
لطفا شهر خود را انتخاب کنید
لطفا سابقه فعالیت شرکت / فروشگاه را وارد کنید
لطفا شماره تلفن شرکت / فروشگاه را وارد کنید
لطفا شماره فکس شرکت / فروشگاه را وارد کنید
لطفا نوع ملک شرکت / فروشگاه را انتخاب کنید
لطفا موقعیت محل فعالیت را انتخاب کنید
لطفا آدرس محل فعالیت را وارد کنید
لطفا کد پستی را وارد نمایید

اطلاعات ایمیل و رمز

لطفا آدرس پست الکترونیک خود جهت ورود به پنل کاربری وارد نمایید
لطفا یک رمز عبور جهت ورود به پنل کاربری وارد نمایید

ارسال مدارک

لطفا یک تصویر اسکن شده از کارت ملی خود را بارگذاری نمایید
لطفا یک تصویر اسکن شده از مجوز کسب خود را بارگذاری نمایید
لطفا یک تصویر از محل فعالیت خود بارگذازی نمایید

تایید نهایی

لطفا اطلاعات وارد شده را بررسی نمایید و در صورت صحت اطلاعات ، دکمه تایید را بزنید.


اطلاعات شخصی
جنسیت نام و نام خانوادگی کد ملی تاریخ تولد شماره همراه
dtyjydhj
اطلاعات شرکت / فروشگاه
نام شرکت/فروشگاه استان شهر سابقه فعالیت تلفن فکس نوع ملک موقعیت محل کدپستی
آدرس
آدرس پست الکترونیک آدرس شرکت / فروشگاه